A 2ª Seção do STJ decidiu nesta quarta-feira (08/06) que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo. Deste modo, as operadoras são obrigadas a cobrir somente os itens desta lista.
Entretanto, os ministros fixaram parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
Deste modo, por maioria de votos (6X3), a 2ª Seção do STJ definiu as seguintes teses:
- O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
- A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
- É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra;
- Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, é possível, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Destaca-se que anteriormente a esta decisão, o entendimento consolidado nos tribunais era de que a interpretação deveria ser ampla, não se limitando a cobrir apenas o que está na lista da ANS (rol exemplificativo).
